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医疗合同书怎么写

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受托方(以下简称乙方):__________________

甲乙双方就乙方代理甲方在中国国家食品药品监督管理局注册医疗器械事宜协商一致并达成以下协议,以共同遵守:

一、甲方委托乙方代理下列医疗器械在中国国家食品药品监督管理局注册。

生产厂家:___________________________;

产品名称:___________________________;

规格型号:___________________________。

二、甲方负责按《医疗器械产品注册管理办法》规定提供相关文件资料,(文件资料包括附件一及药监局所要求的文件)。甲方对其所提供文件资料的真实性、有效性及合法性负责。乙方不对前述的文件资料负审。甲方的文件资料不符合三性或甲方有误导或遗漏,导致甲方的注册被驳回或延误,概由甲方自行承担。

三、乙方代理甲方申办上述进口医疗器械产品的注册事宜,乙方有义务对甲方资料保密。对于未能取得产品注册证的,乙方应当向甲方作出书面说明或及时提供药监局的不予注册的文件。

四、甲方应在本协议签订后3天内按费用清单向乙方支付全部代理费用。费用清单详见附件二。

五、若因乙方过错不能按时完成产品注册,则每超时一个月(按澳门伦敦人官网日算)退还代理费用的30%,直到退完全部代理费止;若甲方因自身因素导致其产品注册不予批准的(包括但不限于提供材料不真实或有违法违章行为等),其代理费用不予退还,双方的代理关系至注册当局发文不予注册之日起解除;若因不可抗力或国家政策调整致使产品注册不能按时完成,任何一方均可解除合同,乙方退还除已产生费用外的剩余代理费用。

六、除双方另有约定外,任何一方不得中止合同,甲方中止合同的,乙方所收代理费不予退还。

七、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,均提请当地仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

八、本合同自双方签字盖章和甲方付清代理费之日起生效。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

医疗合同书怎么写篇2

甲方(买方):

乙方(卖方):

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》,在平等互利、协商一致的基础上,买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备设备名称规格型号 品 牌 原 产 地 数 量 单 位 成交金额合计成交金额(大写):

2、设备的交付期乙方在合同生效的____

3、设备运输、安装和验收 3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收,天内,按照甲方的要求,采取补足、更换或退货等处理措施,并承担由此发生的一切损失和费用。 3.3设备到货后,乙方应在接到甲方通知后 3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上,根据合同的技术标准合格后,双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

(以下设备器械均简称设备,并承担设备的运费、保险费等费用,装卸费由如果发现数量不足或有质量、_______天内安装调试完成。

7条规定执行。

____方技术等问题,乙方应在______(见附件)进行技术验收,验收天内向甲方交付上述设备,逾期将按照第

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______,在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件,包括相应的图纸、操作手册、维护手册、这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务:

设备的现场安装和调试提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导,在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的,并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符,或证实设备是有缺陷的,包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等,乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分,其费用由乙方负担。同时,乙方应按本合同规定,相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月,保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算,保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上,如达不到此要求,即相应延长保修期。 6.3报修响应时间_______小时,到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外 6.4保修期满后,人工费为单次故障不高于______元,年度定期预防性维护保养次数,不少于次。服务指南等,)。_______质量保证文件、

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务,储备足够的零配件备库,保修期满后,以__________的优惠价供应维修零配件,消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定,买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救:

7.1.1同意买方退货,并将全额货款偿还买方,并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。 7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失,将货物贬值。 7.1.3调换有瑕疵的货物,换货必须全新并符合本合同规定的规格,质量和性能,卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务,甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法,延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五收,直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额,甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷,首先应友好协商,协商不成,双方均应向合同签订地法院起诉。

 9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份,以中文书就,甲方执叁份、乙方执壹份,具有相同的法律效应。 10.双方特别约定(0.5%)计(5%)。一周按7天计算,商标权

甲方: 乙方:

(盖章)

甲方法定代表人

___________________ 日期:____________ 日期:

(盖章)

乙方法定代表人

医疗合同书怎么写篇3

甲方(买方):____________________

乙方(卖方):____________________

1、甲乙双方根据法律规定,在平等互利、协商一致的基础上,买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备):

本合同若有详细的双方签字的配置清单,请详见附件。

2.设备的交付期乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备,逾期将按照第7条规定执行。

3.设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用,装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收,如果发现数量不足或有质量、技术等问题,乙方应在______天内,按照甲方的要求,采取补足、更换或退货等处理措施,并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后,乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上,根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收,验收合格后,双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______,在两个月后、三个月内付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件,包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等,这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务:

设备的现场安装和调试提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导,在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的`、未使用过的,并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符,或证实设备是有缺陷的,包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等,乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分,其费用由乙方负担。同时,乙方应按本合同规定,相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月,保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算,保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上,如达不到此要求,即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时,到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后,人工费为单次故障不高于______元,年度定期预防性维护保养次数,不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务,储备足够的零配件备库,保修期满后,以__________的优惠价供应维修零配件,消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定,买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救:

7.1.1同意买方退货,并将全额货款偿还买方,并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失,将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物,换货必须全新并符合本合同规定的规格,质量和性能,卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务,甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法,延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收,直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算,不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额,甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷,首先应友好协商,协商不成,双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2本合同一式____份,以中文书就,甲方执叁份、乙方执壹份,具有相同的法律效应。

10.合同附件合同附件是合同的不可分割的组成部分,与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单设备的配置清单

10.2技术标准投标文件的技术响应设备技术说明

11.特别约定_______________________________________________________________________

甲方:_______________乙方:_______________

(盖章)_______________(盖章)_______________

甲方法定代表人:_____乙方法定代表人:_____

日期:____________________日期:____________________

医疗合同书怎么写篇4

甲方(设备提供方):

乙方(设备承租方):

甲乙双方经友好协商,就以下医疗设备(以下简称租赁设备:迪瑞全自动五分类血细胞分析仪

序号:

设备型号名称:BF—6800

数量:壹台

约定价值:RMB整(¥元)

备注:

合计;

一、双方合作租借期为______共两年。甲方提供以上医疗设备供乙方使用,在合作期内,甲方负责进行设备使用培训及保修服务。乙方从甲方采购检验用耗材金额,月平均采购金额不得少于¥元;

二、设备属专机专用性质,所用耗材只能由甲方负责给乙方供货,乙方不能从第三方采购耗材,如违反甲方有权收回设备;

三、在本协议规定的合作期内,设备所有权归甲方、乙方接受设备,并保证设备的正常使用。在本合作期内,乙方另支付给甲方的设备维护保养费不得低于元/月且必须按时支付,如达不到本条规定,甲方有权随时收回设备,并不退还已收取的费用。乙方支付设备维护保养费给甲方的时间为每批耗材采购后,中心正常付款期限内含在耗材款项里一并付给甲方每月款项。乙方按以上条款,两年内从甲方采购耗材累计金额达万人民币,则到两年合作期限甲方将设备无偿赠送给乙方,设备所有权归乙方;

四、乙方须配备专门的设备使用操作人员,并对安全性和有效性负责、甲方不对乙方经营活动中的误诊等造成的设备损坏负责,乙方负责对设备的保管,如遗失或损坏,乙方必须按仪器约定价值进行赔偿。

双方同意本协议管辖法院为广州市荔湾区人民法院,在执行本协议的过程中如出现争议双方应友好协商解决,不能解决的任何一方均可向广州市荔湾区人民法院提起诉讼。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

医疗合同书怎么写篇5

承租方:(以下简称乙方)

出租方:(以下简称甲方)

根据《合同法》的有关规定,按照平等互利的原则, 为明确甲、乙双方的权利和义务,经双方协商一致,特签订本合同。

第一条:租赁设备的名称: 。设备使用地点: 。

第二条:租赁期限

自_ ____年__ __月__ __日至 年 月 日

第三条:租金支付

租金:(小写): 元整; (大写):

第五条:租赁设备的交货和验收

1、租赁设备在交货地点,由甲方向乙方(或其代理人)交货。因不能预见、不能避免并不能克服的客观情况造成租赁设备延迟交货时,甲方不承担责任。

2、乙方应自收货时起24小时内在交货地点检查验收租赁设备,同时将签收盖章后的租赁设备的验收收据交给甲方。

3、如果乙方未按前款规定的时间办理验收,甲方则视为租赁设备已在完整状态下由乙方验收完毕,并视同乙方已经将租赁设备的验收收据交付给甲方。

4、如果乙方在验收时发现租赁设备的型号、规格、数量和技术性能等有不符、不良或瑕疵等属于甲方的责任时,乙方应在交货当天,立即将上述情况书面通知甲方,由甲方负责处理,否则,视为租赁设备符合本合同及附件的约定要求。

第八条:租赁设备的使用、维修、保养和费用

1、在澳门伦敦人官网过程中乙方若不能对设备故障进行排除,应及时通知甲方进行维修。

2、租赁设备在安装、保管、使用等过程中发生的一切费用、税款,均由乙方承担。

第十三条:未尽事宜,双方另行协商解决。与本合同有关附件具备本合同同等效力。本协议壹式贰份,甲乙双方各执壹份,双方签字盖章后生效。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

医疗合同书怎么写篇6

甲方:

乙方:

一、产品名称及型号,生产厂家、原产地、金额、附件清单等。

合同编号:

二、设备运抵医院后,乙方委派工程师安装、调试,验收、现场培训。

三、从通过验收之日起,提供年免费保修。

四、培训内容:

五、如有异议详见投标文件及补充协议,未尽事宜,由双方协商解决。

六、一式三份,甲方二份,乙方一份,双方签字盖章后生效,附件与本合同具有同等法律效力。

七、供应商不得在医院从事违反法律法规的行为。

八、乙方帐号:

公司名称:

银行名称:

账号:

甲方:

乙方:

年月日:

医疗合同书怎么写篇7

甲方:_______________________

乙方:_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司,双方就服务项目达成以下协议:

1.自双方签订本协议之日起,乙方(或乙方指定的个人服务对象,下同)成为甲方的_________会员,期限为____年,自______年________月________日至________年________月________日,服务期满,合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币,服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务:

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、澳门伦敦人微博史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果,由专家为乙方进行澳门伦敦人微博评定,制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“澳门伦敦人微博档案”

4)指导乙方进行“亚澳门伦敦人微博”调理

5)为乙方提供澳门伦敦人微博俱乐部会员特约医院全程导医服务:急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理,特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供澳门伦敦人微博咨询及全程澳门伦敦人微博跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议,本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的,任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会,按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的,对双方均有约束力。

甲方:_______________________

甲方代表:___________________

乙方:_______________________

________年________月_______日

医疗合同书怎么写篇8

出租方:甲方

承租方:乙方

根据《中华人民共和国经济合同法》及有关规定,按照平等互利的原则,为明确出租方与承租方的权利与义务关系,经双方协商,签订本合同。

第一条租赁设备名称、数量、价值

甲方根据乙方的要求,选定以下设备租赁给乙方使用,具体报价见附件一、二设备名称:

规格型号:

价值:

数量:

附件:

状况:运转正常

使用地点:

第二条:租赁期限

自20年月日至20年月日止合计天,如需要继续租用,应在本合同期满前15日内,重新签订合同。若乙方实际使用期限不足一个月的但超过了15天(含15天),按照一个月计算租金,15天以内按照月租金的50%计算。租赁期满后,双方没有续签合同,而乙方又不购买本合同设备而继续使用本合同设备的,自租赁期满之日起,按照实际使用天数计算租金。

第三条:租金及结算

1、设备租赁费用:/月.套,天.套

租金支付:本合同签订的当日,乙方应向甲方缴纳第一期租金/月.套,共计租金元整,以便甲方准备相关租赁澳门伦敦人官网。此后乙方务必在每月的10日之前向甲方预付下一租期(或下一个月)的租金。如乙方不能按期支付租金,甲方则按逾期租金总额每天加收千分之五的滞纳金。

第四条:保证金

经甲、乙双方协商,甲方收取乙方每套设备万元保证金,作为履行本合同的保证。乙方交纳保证金及第一期租金后办理提货手续。租赁期间不得以保证金抵为租金。租赁期满,扣除应付租赁设备的缺损赔偿金后,保证金余额应退还乙方。

第五条:双方责任和权力

在设备租赁期间,本合同及附件中所列租赁设备的所有权属于甲方,乙方对租赁设备只有使用权,没有所有权。乙方收到设备后,应以甲方名义向当地保险公司投保综合险,保险费由乙方负责。乙方应将投保合同交甲方作为本合同附件,因乙方未按规定投保造成设备财产损失而无法得到赔付的,应由乙方负责全部赔偿。

1、甲方责任和义务

甲方确保租赁给乙方的设备质量合格,出厂时运行正常、机件齐全。

2、乙方责任和义务

(1)在租赁期内,乙方不得转让或作为财产抵押,未经甲方书面同意乙方不得将租赁设备转租给第三人,亦不得在设备上改善、增加或拆除任何部件和迁移安装地点,甲方有权随时检查设备的使用和完好情况,乙方应提供配合。

(2)设备的验收、安装、调试、使用、保养、维修管理等,均由乙方自行负责,设备的质量问题由甲方负责。

(3)租赁期内发生和各类机械事故,乙方均应及时如实填写事故24小时在线投注,并通知甲方,对隐瞒不报或避重就轻,甲方有权向乙方提出赔偿要求,情节严重者,甲方有权终止租用权。

(4)使用结束后,乙方一次结清费用并且必须做好设备的退场澳门伦敦人官网,完好退还到甲方指定地点。

第六条:租赁设备的.交货和验收

1、租赁设备交货地点为甲方,由甲方向乙方交货。因不可预见、不能避免并不能克服的客观情况造成租赁设备延迟交货,甲方不承担责任。

2、乙方应自收货时起24小时内在交货地点检查验收租赁设备,同时将将收盖章后的租赁设备的验收收据交给甲方。

3、如果乙方未按前款规定的时间办理验收,甲方则视为租赁设备已在完整状态下由乙方验收完毕,并视同乙方已经将租赁设备的验收收据交付给甲方。

4、如果乙方在验收时发现租赁设备的型号、规格、数量和技术性能等有不符,不良或瑕疵等属于甲方的责任时,乙方应在交货当天,最迟不超过交货日期三天内,立即将上述情况书面通知甲方,由甲方负责处理,否则视为租赁设备符合本合同及附件的约定要求。

第七条:租赁设备的使用、维修、保养和费用

1、租赁设备在租赁期内由乙方使用。乙方应负责日常机油、维修、保养,使设备保持良好状态,并承担由此产生的全部费用。因设备质量问题造成维修的,由甲方负责维修费用,但因乙方操作不当而引起的维修费用则由乙方承担。

2、乙方在使用过程中更换易损件,应按照本合同附件《设备清单和价格表》中所列清单和价格,提前一天向甲方提出购买清单,购买费用从保证金扣除。

3、在澳门伦敦人官网过程中乙方若不能对设备故障进行排除,应及时通知甲方进行维修,甲方维修设备所产生的差旅费用由乙方承担。甲方正常维修一般不超过三天,如超过三天,每超一天,应免收乙方相应天数租金;若是乙方操作不当原因造成设备故障的,乙方租金不能免除。

4、租赁设备在安装、保管、使用等过程中致使第三者遭受损失时,由乙方对此承担全部责任。

5、租赁设备在安装、保管、使用等过程中发生的一切费用、税金,均由乙方承担。

第八条:租赁设备运费的承担

租赁设备进场退场的费用,运费由乙方承担。

第九条:租赁设备的损毁和灭失。

1、乙方承担在租赁期间内发生的租赁设备的毁损(正常损耗不在此列)和灭失的风险。

2、在租赁设备发生毁损或灭失时,乙方应立即通知甲方,甲方有权选择下列方式之一,由乙方负责处理并承担其一切费用:

(1)将租赁设备复原或修理至完全能正常使用的状态;

(2)更换与租赁设备同等型号、性能的部件或配件使其能正常使用;

(3)当租赁设备损毁或灭失至无法修理的程度时,乙方应按《设备租赁报价单》中所列的售价赔偿甲方。

第十条:特别约定

1、在租赁期内或期满后,若乙方要求购买本合同设备的,甲方同意按本合同附件《设备租赁报价单》规定的优惠价格将设备所有权转给乙方。乙方保证金可转化为购买设备款,已支付的租金则不予以退还。

2、若乙方按照本条约定愿意购买本合同设备的,需提前7天告知甲方,而设备转让款的支付时间可双方协商确定,但最迟应在自原租赁期满之日起不超过15天内付清全部设备转让款。

第十一条:商业秘密

双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密(技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意,一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容,但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外,任何一方违反保密义务的,应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。

第十二条:违约责任

1、未经对方书面同意,任何一方不得中途变更或解除本合同;任何一方违反合同约定。都应向对方偿付本合同总租金的%的违约金。

2、乙方如不按期支付租金或违反本合同的任何条款时,甲方除按照本条第一规定追究乙方违约责任外,还有权采取下列措施:

(1)没收乙方保证金,要求乙方及时付清全部租金和其他相关费用。

(2)终止本合同,收回或要求归还租赁设备,并要求乙方赔偿甲方的一切损失,包括但不限于合同履行完毕的预期全部租金利润。

第十三条:合同期满后,如双方愿意延长租赁期,应重新签订合同。

第十四条:争议解决方式:

凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,甲、乙双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,约定应人民法院起诉,其诉讼费用及胜诉方的律师费用应由败诉方承担。

第十五条:本合同一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字盖章后生效。

未尽事宜,双方通过协商做出补充规定,补充规定与本合同具有同等法律效力。

甲方(公章):

乙方(公章):

法定代表人(签字):

法定代表人(签字):

年月日

年月日

81483